0

Demam Tifoid

PENDAHULUAN

Demam tifoid atau dikenal juga sebagai demam enterik merupakan penyakit sistemik berat yang ditandai dengan demam dan gejala saluran cerna. Demam tifoid merupakan penyakit endemik di Indonesia dan banyak negara berkembang lainnya dimana higiene dan sanitasinya masih kurang. Indonesia termasuk salah satu negara dengan prevalensi tinggi, lebih dari 100 kejadian per 100000 penduduk. Prevalensi 91% kasus demam tifoid terjadi pada umur 3 – 19 tahun. Kejadian meningkat setelah umur 5 tahun.

 EPIDEMIOLOGI

Faktor risiko seseorang terkena demam tifoid terkait dengan kebersihan dan sanitasi lingkungan, termasuk didalamnya mengkonsumsi makanan diluar rumah. Di negara maju seperti Amerika Serikat, 80% penderitanya memiliki riwayat bepergian di negara dengan endemic typhoid.

Gambar 1. Epidemiologi Tifoid

 PENYEBAB

Sekitar 80-90% persen demam tifoid disebabkan oleh Salmonella typhi, sedangkan sisanya oleh Salmonella paratyphi A, B, atau C. Kuman tersebut masuk dalam kelompok enterobacteriacea.

 GEJALA DAN TANDA

Gambaran klasik demam tifoid jika tidak mendapat pengobatan:

Minggu pertama panas bertahap naik, minggu kedua gangguan saluran cerna dan ras pada perut dan minggu ketiga pembesaran hati, pembesran limpa, perdarahan saluran cerna dan kebocoran usus. Bila dirinci gejala/tanda yang dapat muncul sebagai berikut

  • Demam (fever), ditandai panas bertahap naik. Puncak panas terutama setelah 1 minggu, dan akan tetap tinggi pada minggu berikutnya.
  • Nyeri kepala (headache)
  • Mual (nausea)
  • Diare, biasanya tidak berat (terutama pada bayi dan balita)
  • Muntah (vomiting)
  • Konstipasi (terutama pada anak besar dan dewasa)
  • Batuk
  • Nyeri tekan perut (abdominal tenderness)
  • Pembesaran limpa (spleenomegaly) dan pembesaran hati (hepatomegaly)

Gejala dan tanda tersebut dipengaruhi oleh penggunaan obat-obatan terutama antibiotika. Seringkali kecurigaan tifoid baru didapat setelah panas 1 minggu atau memasuki periode status (status periode) dimana gejala dan tandanya lebih khas/jelas

 

 Gambar 2. Frekuensi kemunculan gejala dan penampakan fisik pada pasien demam enteric

 

 Gambar 3. Perjalanan demam tifoid

 DIAGNOSIS

Diagnosis dibuat berdasarkan tanda dan gejala klinis serta faktor risiko yang ada. Kadangkala gejala klinis tidak khas akibat telah dilakukan intervensi sebelumnya. Untuk itu perlu dipertimbangkan pemeriksaan penunjang:

  1. Hitung darah lengkap dapat ditemukan leucopenia, anemia, trombositopenia dan lymphositosis relative.
  2. Tes Felix-Widal. Merupakan tes yang paling banyak digunakan. Dikerjakan dengan pengenceran ganda serum pada tabung untuk mengukur level agglitunasi antibody terhadap antigen O dan H. Biasanya antibodi terhadap antigen O meningkat pada hari 6-8 sedangkan antibody terhadap antigen H pada hari 10-12 sesudah onset penyakit.  Tes Widal tidak cukup sensitif dan spesifik. Kira-kira sekitar 30% tes widal negatif pada pasien dengan demam tifoid. Sedangkan Widal positif belum tentu menunjukan adanya infeksi oleh salmonella typhy dikarenakan antigen O dan H tersebut bisa saling bertukar dengan kuman salmonella yang lain dan dapat juga bereaksi silang dengan Enterobacteriacae yang lain. Hal yang tidak kalah pentingnya adalah nilai batas normal untuk daerah endemic seringkali tidak ada data. Sehingga sampai saat ini penggunaan tes Widal masih dalam perdebatan.
  3. Kultur kuman. Merupakan tes baku untuk mendiagnosis suatu infeksi, akan tetapi pelaksanaanya cukup sulit, lama dan hasilnya seringkali tidak sesuai yang diharapkan. Kendala tersebut terkait dengan pengobatan yang sudah diberikan, perjalanan penyakit, pengambilan dan pengiriman sampel, dll.
  4. Beberapa tes baru dan manfaatnya
  • Tes IDL Tubex® (dibuat di Swedia). Dapat mendeteksi IgM anti tifoid dalam beberapa menit.
  • Typhidot ®, (dibuat di Malaysia) perlu beberapa jam untuk pengerjaannya. Versi lama mendeteksi IgM dan IgG. Sedangkan versi baru dapat mendeteksi Ig M.
  • IgM dipstick test. Tes cepat untuk mendeteksi IgM

Ketiga tes diatas lebih sensitif dan spesifik dibanding tes Widal, akan tetapi tidak dapat mendeteksi paratipus serta harganya jelas lebih mahal.

Diagnosis pasti demam tifoid berdasarkan hasil kultur. Diagnosis berdasarkan klinis dan laboratorium penunjang merupakan diagnosis kerja yang sudah dapat digunakan untuk memulai terapi.

 Definisi kasus berdasar WHO:

  • Konfirmasi diagnosis (Confirmed case of typhoid  fever), pasien dengan demam (380C atau lebih) minimal 3 hari dengan kultur positif salmonella typhi. Bahan kultur darah, sumsum tulang, cairan tubuh.
  • Curiga tifoid (Probable case of typhoid fever), pasien dengan demam (380C atau lebih) minimal 3 hari dengan uji serology  atau antigen positif.
  • Pembawa/penular  kuman tifoid (Chronic carrier), ekskresi kuman tifoid pada feses atau urine lebih dari satu tahun sesudah onset akut demam tifoid.

 PENANGANAN

  1. Antibiotika: terapi utama demam tifoid adalah pemberian antibiotika, antara lain: Klorampenikol, Amoksilin, Kotrimoksazol, Seftriakson, Sefiksim dan Ciprofloxacin.
  2. Suportif
    • Kecukupan cairan, elektrolit dan nutrisi
    • Diet rendah serat dan mudah dicerna
    • Obat penurun panas
    • Tirah baring
  3. Penanganan komplikasi

 

INDIKASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT

Demam tifoid dengan komplikasi/penyulit atau bila dipertimbangkan perawatan dirumah oleh keluarga tidak adekuat. Komplikasi yang bisa terjadi: dehidrasi, perdarahan saluran cerna, perforasi usus, hepatisis tifosa, meningitis, pneumonia, pyelonephritis, endokarditis dll.

PENCEGAHAN PENYAKIT

Sebagian besar penularan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi (kurang bersih) maka pencegahan terutama penyediaan air bersih dan penyajian/pengelolaan makanan yang sehat serta sanitasi lingkungan. Bagi mereka yang berisiko sakit (anak-anak) atau sumber penular (mereka yang terkait dengan penyajian makanan) sangat dianjurkan pemberian vaksin.

Vaksin yang tersedia saat ini:

 A. Oral Typhoid Vaccine (Ty21A) : vaksin hidup

            B. Parenteral Inactivated Typhoid Vaccine: mati, subkutan

            C. Typhoid Vi Capsular Polysaccharide Vaccine: IM

 KESALAHAN UMUM

  1. Mendiagnosis demam tifoid hanya berdasarkan hasil laboratorium terutama Widat test tanpa mempertimbangan klinis pasien.
  2. Menyebut gejala tifus pada pasien yang panas padahal tidak ada data klinis atau laboratorium yang mengarah ke demam tifoid.
  3. Memaksa anak makan bubur halus, padahal yang terpenting adalah diet bebas serat.
  4. Memeriksa Widal pada semua pasien panas meski klinis tidak ada kecurigaan demam tifoid.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Vollaard Am; Ali S; Van Asten Ha; Widjaja S; Visser Lg; Surjadi C; Van Dissel Jt, 2004, Risk Factors For Typhoid And Paratyphoid Fever In Jakarta, Indonesia. JAMA 2;291(21):2607-15.
  2. Parry Cm; Hien Tt; Dougan G; White Nj; Farrar Jj, 2002, Typhoid Fever, N Engl J Med Nov 28;347(22):1770-82.
  3. WHO, 2003, Background Document: The Diagnosis, Treatment And Prevention of Typhoid Fever, Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biologicals
  4. Donald E, 2004, Typhoid Fever, Deadly Diseases And Epidemics, Infobase Publishing,
  5. Kliegman Rm, Stanton Bf, Schor Nf, Geme Jw Dan Berhman Re (Editor), Nelson, 2011, Textbook Of Pediatric, 19th.
  6. Mandell, Douglas, And Bennett’s (Editor), 2010, Principles And Practice Of Infectious Diseases, Elsevier Inc

Dr Ferry Andian Sumirat, SpA

Advertisements
0

Konstipasi Kronis

Tulisan ini bermaksud membahas tentang konstipasi kronis. Definisi, kriteria konstipasi kronis  khususnya fungsional termasuk tata lakasananya akan diuraikan. Konstipasi yang sesekali terjadi pada anak khususnya bayi (biasanya karena pemberian susu formula atau saat pengenalan MPASI) tidak perlu terlalu dikhawatirkan. Penggunaan pencahar, diet makanan tertentu, dan olahraga/aktivitas fisik (exercise) biasanya dapat memulihkan kondisi konstipasi seperti ini.

PENDAHULUAN

Konstipasi merupakan salah satu keluhan yang cukup kerap dilontarkan orangtua ketika mendatangi dokter anak (berkisar 4-36%).  Sejauh ini beberapa ahli memberikan batasan berbeda-beda tentang konstipasi kronis. Laporan yang ada tentang frekuensi gerakan usus (bowel mowement) normal yang menandakan keinginan buang air besar (BAB) adalah sebagai berikut:

Umur

Gerakan Usus Perminggu Gerakan Usus Perhari
0 – 3 bulan
  • ASI

5 – 40

2,9

  • Susu formula

5 – 28

2,0

6 – 12 bulan

5 – 28

1,4

1 – 3 tahun

4 – 21

1,8

Lebih dari 3 tahun

3 – 14

1,0

Konstipasi kronis berdasarkan penyebabnya dibagi dua:

  1. Konstipasi non-fungsional yaitu konstipasi yang disertai kondisi patologis
  2. Konstipasi fungsional, yaitu konstipasi yang tidak disertai kondisi patologis

Anak dicurigai menderita konstipasi non-fungsional (ada kelainan patologis) bila disertai gejala/tanda sebagai berikut

  • Demam
  • Muntah
  • Gangguan pertumbuhan/perkembangan
  • BAB disertai darah
  • Riwayat meconium (BAB warna kehitaman pada bayi) pertama kurang dari 24 jam.

 DEFINISI/KRITERIA KONSTIPASI FUNGSIONAL

 Sedangkan definisi konstipasi fungsional sendiri ada beberapa, diantaranya menurut:

A.     ROME III:

Kriteria konstipasi fungsional menurut ROME III dibedakan berdasar usia anak, yaitu:

Anak > 4 tahun

 Bila didapatkan 2 atau lebih gejala/tanda minimal 1 kali dalam 1 minggu dan paling tidak selama 2 bulan:

  • BAB < 2 kali seminggu
  • Paling tidak satu kali tidak bisa menahan BAB (fecal incontinence)
  • Riwayat memposisikan diri untuk menahan BAB
  • Riwayat nyeri saat BAB atau saat gerakan usus
  • Terdapat feses besar pada rectum
  • Riwayat buang kotoran yang besar seringkali menyumbat toilet

Anak < 4 tahun

Bila didapatkan 2 atau lebih gejala/tanda berikut paling tidak selama 1 bulan:

  • BAB < 2 kali seminggu
  • Paling tidak satu kali tidak bisa menahan BAB (fecal incontinence) bila sebelumnya sudah bisa mengontrol BAB
  • Riwayat retensi feses berlebihan
  • Riwayat nyeri saat BAB atau saat gerakan usus
  • Terdapat feses besar pada rectum
  • Riwayat buang kotoran yang besar seringkali menyumbat toilet

Secara umum keluhan lain yang sering ikut menyertai diantaranya adalah anak rewel, malas makan/mudah merasa kenyang. Namun demikian keluhan ini tidak termasuk dalam kriteria diatas

Catatan tentang fecal incontinence (kecerit, bhs Jawa, red)

The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology Group (PACCT) membedakan fecal incontinence sebagai dua yaitu, Soiling dan Encopresis. Soiling sebagai BAB yang tidak disengaja sehingga memberikan flek di celana pada anak usia 4 tahun atau lebih. Sedangkan Encopresis adalah pengeluaran feses yang tidak terkendali (sehingga berak di celana). Perbedaan antara encopresis dan soiling hanya pada besar/kuantitas feses.

B. IOWA.

Berdasarkan kriteria IOWA, dikatakan konstipasi pada anak > 2 tahun bila didapatkan dua atau lebih tanda/gejala berikut selama 8 minggu:

  • Satu atau lebih gejala inkontinensia dalam 1 minggu
  • Feses keras rektum atau saat pemeriksaan perut
  • Feses besar yang seringkali menyumbat toilet
  • Riwayat memposisikan diri untuk menahan BAB
  • Nyeri saat BAB
  • Gerakan usus < 3 kali seminggu

C. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN, 2006) secara ringkas mendefinisikan konstipasi sebagai keterlambatan atau kesulitan BAB yang terjadi selama 2 minggu atau lebih, dan kondisi tersebut memyebabkan distress/masalah pada pasien.

MEKANISME DEFEKASI/BAB

Di dalam usus (kolon), yang merupakan organ yang disusun oleh otot, lebih dari 90% air telah diserap ketika makanan memasukinya besar. Meskipun makanan yang dimakan dapat mencapai kolon dalam waktu 2 jam, akan tetapi kira-kira butuh 2 – 5 hari untuk dikeluarkan lewat buang air besar (BAB). Perubahan dari cair ke semi padat terjadi pada bagian kolon transversal. Bagian kolon descendent merupakan saluran yang menghubungkan ke rektum, sebuah area penampungan dimana penyerapan masih terjadi. Pengisian dan regangan rectum oleh feses akan menghasilkan:

  1. Peningkatan peristaltic usus
  2. Relaksasi sphincter anus bagian dalam
  3. Sensasi buang air besar

Adanya distensi di rektum memacu gelombang kontraksi dari rektum dan defekasi dapat berlangsung sempurna seiring meningkatnya tekanan intraabdominal, menutupnya glottis fiksasi diafragma dan kontraksi abdomen (mengejan) dimana semuanya membantu mendorong tinja melewati saluran anal yang dilanjutkan dengan keluarnya gas, cairan atau feses.

Kondisi tersebut tidak serta merta menyebabkan BAB karena sphincter anus bagian luar hanya membuka bila secara sadar dikehendaki.  Mekanisme pengontrolan karena sphincter anus sudah ada pada bayi. Seiring perjalanan waktu akan terjadi proses pembelajaran kapan saat yang tepat untuk BAB (toilet training). Problem pada BAB akan terjadi bila terdapat masalah fisik dan atau perilaku. Gerakan usus yang menandakan kehendak untuk BAB dihalangi dengan cara menahan proses tersebut maka gerakan usus tadi perlahan akan berkurang dan menghilang. Bila hal ini terjadi berulang-ulang akan terjadi penumpukan feses pada rectum bahkan sampai ke kolon. Penumpukan berlebihan feses akan meyebabkan regangan berlebihan dari rectum yang selanjutnya menyebabkan penurunan peristaltic usus.

Secara ringkas, gejala dan tanda konstipasi fungsional adalah sebagai berikut

  1. BAB tidak teratur
  2. Nyeri saat BAB
  3. Soilling (keceret)
  4. Perilaku menahan BAB
  5. Darah dalam tinja
  6. Ngompol atau gejala terkait dengan kencing

(lihat kriteria diagnosis konstipasi fungsional)

DIAGNOSIS

Bila ada gangguan perkembangan dan atau pertumbuhan, maka kemungkinan didapatkan masalah organik atau adanya penyakit yang menyertai (Baca: Dicurigai konstipasi non-fungsional (ada kelainan patologis) bila disertai gejala/tanda). Anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik perlu dikerjakan dengan seksama oleh dokter yang berpengalaman dengan anak. Status nutrisi perlu dihitung berdasarkan data tinggi badan dan berat badan. Periksaan foto rongent, laboratorium dan penunjang yang lain  dikerjakan bila ada indikasi.

TATA LAKSANA

Laporan dari Virginia (USA) menyebutkan sekitar 86% dokter di pelayanan pertama memberikan penanganan yang kurang adekuat, sehingga hampir 40% pasien tetap mengeluh konstipasi setelah 2 bulan.

Penanganan konstipasi fungsional sendiri cukup kompleks yaitu meliputi:

  1. Konsulatasi dan penyuluhan
  2. Toilet training
  3. Latihan fisik, mereka yang kurang aktivitas fisik akan lebih mudah mengalami konstipasi
  4. Diet, cukup cairan dan serat
  5. Oral laksans (pencahar)
  6. Behavioural treatment
  7. Habit training
  8. Biofeedback training
  9. Psikologis
  10. Bedah
  11. Fisik

PENGGUNAAN LAKSAN/PENCAHAR

Penggunaan laksan ditujukan untuk dua hal penting, pertama untuk disimpaction (evakuasi kotoran) yang bertujuan untuk mengeluarkan material kotoran yang keras. Kedua untuk rumatan, dengan tujuan terbentuk material kotoran yang cukup optimal untuk merangsang gerakan usus yang adekuat. Pemberian laksan rumatan bisa memerlukan waktu cukup lama sampai toilet training terbentuk dan proses BAB sudak tidak membuat anak ketakutan/stress.

KESALAHPAHAMAN TENTANG KONSTIPASI

  1. Konstipasi dapat disembuhkan cukup dengan obat. Kegagalan terapi karena baik dokter maupun orang tua kurang memperhatikan bahwa obat hanya merupakan aspek tambahan saja dalam penatalaksanaan
  2. Obat pencahar menyebabkan ketergantungan. Perlu diingat, pencahar hanya merupakan bagian dari terapi, jadi jika dihentikan maka wajar jika keluhan muncul lagi karena  modalitas terapi yang lain tidak dijalankan (Lihat: Tata Laksana).
  3. Konstipasi disebabkan asupan serat yang kurang. Serat memang diperlukan untuk membentuk feses (debulking), tetapi penelitian yang ada menunjukan bahwa konstipasi kronis juga terjadi pada mereka yang diet serat cukup tinggi dan sebaliknya mereka yang diet rendah serat banyak yang tidak mengalami konstipasi

 KESIMPULAN

Konstipasi merupakan keluhan yang cukup kerap terjadi pada anak, namun jika hanya terjadi sesekali maka orangtua tidak perlu terlalu khawatir. Penggunaan obat pencahar tanpa resep dokter diperbolehkan tetapi perhatikan aturan pakainya. Banyak faktor yang dapat menyebabkan konstipasi. Apabila terjadi konstipasi kronis, orangtua harap segera menghubungi dokter yang berpengalaman. Penggunaan pencahar/obat hanya merupakan salah satu bagian dari pengobatan, peran orang tua/pengasuh sangat penting dalam penatalaksanaan terapi disamping dokter yang berpengalaman.

Dr. Ferry Andian Sumirat, MSc. SpA

REFERENSI

  1. G S Clayden, A S Keshtgar, I Carcani-Rathwell, A Abhyankar, Archiv Dis Child Educ Pract Ed 2005;90:Ep58–Ep67
  2. Daisy A. Arce, M.D., Carlos A. Ermocilla, M.D., And Hildegardo Costa, M.D., Am Fam Physician 2002;65:2283-90,2293,2295-6
  3. Afzal N.A.,  Tighe M.P., &  Thomson M.A., 2011, Constipation in Children, Italian Journal Of Pediatric 37: 28
  4. Paul E. Hyman, Peter J. Milla, Marc A. Benninga, Geoff P. Davidson, David F. Fleisher, and Jan Taminiau, Gastroenterology 2006;130:1519–1526
  5. Rasquin, A., Lorenzo, C.D., Forbes, D., Guiraldes, E., Hyams, J.S., Staiano, A. & Walker, L.S., 2006, Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent, Gastroenterology 130:1527–1537
  6. Carin L. Cunningham, Pediatric Gastrointestinaldisorders Biopsychosocial Assessment And Treatment, 2005